Osteoporosi e Vertebre

Osso Sano

Osso Osteoporotico

Evoluzione della Frattura Vertebrale

1 Settimana

8 Settimane

RM: sequenze T2

la presenza di edema all'interno del corpo vertebrale oltre a confermare la diagnosi dimostra il mancato consolidamento della frattura

E’ una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con assottigliamento e riduzione di numero delle trabecole dell’osso spongioso ed assottigliamento dell’osso corticale; ne consegue un aumentato rischio di fratture ossee. La malattia può instaurarsi lentamente, decorrendo asintomatica e rendendosi manifesta con il realizzarsi della frattura, anche spontanea. Determina la riduzione d’altezza del soggetto e l’aggravamento delle normali curve del rachide.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti si verificano ogni anno 700.000 fratture vertebrali, un numero superiore al totale delle fratture di femore e polso.

Circa 150.00 pazienti vengono ricoverati per curare le fratture vertebrali e il dolore che esse generano (media di ricovero 8 giorni) con un costo che supera annualmente 1.6 bilioni di dollari. 

La disabilità generata dall’Osteoporosi costringe i pazienti a più giorni di immobilità rispetto all’ictus, all’infarto o al tumore della mammella.




Le spese sostenute direttamente dallo Stato (per ricoveri ospedalieri e assistenza domiciliare) a causa dell’Osteoporosi e delle fratture sono stata 17 bilioni di dollari nel 2001 (47 milioni ogni giorno) e tali costi sono in aumento secondo la National Osteoporosis Foundation.




Come identificare le fratture vertebrali?

Circa 2/3 di tutte le fratture vertebrali non vengono diagnosticate, in parte a causa della aspecificità dei sintomi. 

Le fratture vertebrali sono spesso asintomatiche.

Il dolore varia da moderato a severo e può essere cronico, ma può anche scomparire spontaneamente dopo alcune settimane. E’ importante considerare, per diagnosticare le fratture vertebrali, l’importanza della radiografia della colonna vertebrale in proiezione laterale e valutare l’opportunità di eseguire successivamente ulteriori radiografie qualora la prima radiografia non dimostri la frattura nel caso persista il dolore.

La Risonanza Magnetica con le sequenze STIR può essere utile per dirimere un reperto radiografico non chiaro e per valutare lo stato di consolidamento della frattura.

La palpazione dei processi spinosi con conseguente evocazione del dolore può essere un altro parametro distintivo tra il dolore determinato da una frattura vertebrale e una eventuale causa discale.

Frattura Vertebrale: Condizioni Associate

Donne in post-menopausa > età 55

Bassa Densità Minerale Ossea (BMD)

Diagnosi di Osteoporosi

Cifosi toracica prominente

Perdita di statura di 5 o più centimetri

Terapia cortisonica continuativa (≥ 7.5 mg prednisolone) 

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Peggioramento della Qualità di Vita

Le capacità fisiche e funzionali subiscono un peggioramento nei pazienti con fratture vertebrali:

Riduzione delle normali attività della vita quotidiana (i pazienti necessitano o richiedono assistenza ai familiari)

Disturbi del sonno

Inappetenza


I pazienti presentano disturbi psicosociali:

Ansietà, Depressione, Diminuzione dell’Autostima, Alterazione del ruolo sociale

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Conseguenze a Lungo Termine

La funzionalità polmonare (FEV1) è significativamente ridotta nei pazienti osteoporotici con frattura vertebrale rispetto ai pazienti non osteoporotici con moderato mal di schiena.

Dopo la prima frattura il rischio di una nuova frattura è aumentato di:

5 volte dopo la prima frattura

12 volte dopo 2 o più fratture

75 volte dopo 2 o più fratture e bassa Densità Minerale Ossea (sotto il 33° percentile)


Ross et al. (1991) Annals of Internal Med. 114 (11): 919-923


In uno studio su 9.515 donne ≥ 65 anni con e senza fratture vertebrali è stato dimostrato che:

le donne con fratture hanno un rischio di mortalità (correlato all’età) più alto del 23%


Kado DM et al. Arch Intern Med. 1999;159;1215–1220.

Generalità di Terapia

E’ necessario ricordare che, mentre le attività di prevenzione (dieta, esercizio fisico, esposizione al sole) possono essere svolte dal paziente con una certa discrezionalità, ed essere in buona parte autogestite, la terapia farmacologia deve essere consigliata è monitorata sempre e solo dal medico, il quale sceglie caso per caso il farmaco più indicato per l'età e le condizioni cliniche del paziente dopo aver effettuato gli opportuni esami per porre una diagnosi corretta dell'Osteoporosi e della sua causa. 

I suggerimenti che seguono hanno pertanto solo carattere informativo, e non possono in alcun caso essere interpretati come indicazione al trattamento nei singoli soggetti.

Nella maggior parte dei pazienti con frattura vertebrale è importante che venga effettuata una terapia medica conservativa (analgesici, busto, etc.) e una terapia medica corretta dell’Osteoporosi per almeno 4-6 settimane prima di considerare la possibilità di un trattamento con Vertebroplastica Percutanea (la Vertebroplastica non cura l’Osteoporosi ma solo il dolore!). In ogni caso, pertanto, la terapia medica per l'Osteoporosi dovrà essere proseguita anche dopo la Vertebroplastica.

ESTROGENI

Vengono prescritti come terapia sostitutiva nella postmenopausa sia da soli che in associazione con progestinici. Gli estrogeni sono efficaci nell'aumentare la massa ossea anche se assunti in età avanzata, ma si preferisce utilizzarli immediatamente dopo la menopausa perché risolvono i sintomi fastidiosi della postmenopausa e perché svolgono effetti benefici anche sull'apparato cardiovascolare. Le prove di efficacia sulla riduzione dell'incidenza di fratture osteoporotiche sono acquisite solo da studi retrospettivi, e non da trials clinici controllati.

SERM

Costituiscono una nuova classe di farmaci agonisti/antagonisti degli estrogeni. Svolgono un'azione simile a quella degli estrogeni su osso, fegato ed apparato cardiovascolare, mentre agiscono da antagonisti degli estrogeni su mammella e utero. Questo significa che i SERM incrementano la massa ossea e riducono il rischio di frattura senza stimolare utero e mammella. I risultati più rilevanti sono stati ottenuti con il Raloxifene. 

BISFOSFONATI

Sono sostanze (Alendronato, Risedronato, Etidronato, Clodronato) che bloccano l'attività degli osteoclasti, le cellule responsabili del riassorbimento osseo.  Questi farmaci possono essere assunti per os oppure per via intramuscolare. Si somministrano per os, con l’attenzione di prendere la compressa al mattino a digiuno, con abbondante acqua per evitare l'insorgenza di effetti collaterali gastroenterici (irritazione dell'esofago).

I bisfosfonati in genere incrementano la massa ossea in misura notevole e rapidamente e riducono significativamente l'incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali. Durante la terapia con bisfosfonati può essere utile associare calcio e vitamina D.

CALCITONINA

È un ormone prodotto dalle cellule C della tiroide, ad attività ipocalcemizzante ed antiriassorbitiva. Si somministra per via i.m. o per spray nasale. Il trattamento prolungato si associa spesso a perdita di efficacia. I dati sulla massa ossea e sulla riduzione del rischio di frattura non sono provati.

VITAMINA D

L'azione principale è di favorire l'assorbimento intestinale del calcio. I trattamenti prolungati possono far incrementare la massa ossea, ma i dati sull'incidenza di fratture sono discordanti nelle varie casistiche. E’ uno stimolatore della formazione ossea

FLUORURI

Si somministrano per os; fanno aumentare la densità minerale, ma la loro efficacia sulla riduzione delle fratture è dubbia. Vanno associati al calcio, che deve essere preso separatamente per evitare la formazione di sali insolubili.

TERIPARATIDE

Il Teriparatide (Forsteo) è il frammento attivo dell’ormone paratiroideo. 

Trova indicazione nel trattamento dell’osteoporosi accertata nelle donne in post-menopausa. 

Il Teriparatide, somministrato una volta al giorno, aumenta l’apposizione di nuovo osso sulle superfici trabecolari e corticali dell’osso mediante stimolazione preferenziale dell’attività osteoblastica rispetto a quella osteoclastica. 

In uno studio che ha coinvolto 1637 donne in post-menopausa di età media 69,5 anni, il Teriparatide, ha ridotto in modo statisticamente significativo le fratture vertebrali rispetto al placebo.

La somministrazione di Teriparatide presenta le seguenti controindicazioni

- ipercalcemia preesistente 

- grave insufficienza renale 

- malattie metaboliche alle ossa diverse dall’osteoporosi (iperparatiroidismo , malattia ossea di Paget) 

- aumenti ingiustificati della fosfatasi alcalina 

- precedente radio-terapia all’apparato scheletrico 



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